Glaucoma

Apesar de ser uma doença que ameaça a visão, muitos pacientes convivem bem com o glaucoma. Daí a necessidade e importância de um diagnóstico precoce e um sério acompanhamento.

A palavra glaucoma origina-se da palavra grega glaukos, que significa azul-acinzentado. Infelizmente, a literatura médica não especifica o porquê ou quando o termo foi introduzido.

O glaucoma é uma doença caracterizada pela morte das células ganglionares da retina. Isso leva a uma disfunção do campo de visão. Na maioria dos casos, quando o paciente percebe, já há um comprometimento grande do campo visual. Por isso, o diagnóstico precoce é fundamental para evitar esse estágio.

É difícil indicar com precisão a frequência do glaucoma, alguns estudos indicam uma média de 3% da população geral, porém, em uma população mais idosa esse valor aumenta.

Estima-se que, aproximadamente, 70 milhões de pessoas no mundo apresentam dano glaucomatoso importante, mas somente a metade tem consciência do diagnóstico e uma porcentagem ainda menor recebe o tratamento adequado. Pelo menos 7 milhões de pessoas com glaucoma são cegas nos dois olhos e este número está crescendo.

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Como surge o dano glaucomatoso?

Ainda não está claro quando a doença se inicia. Mas sabe-se que a perda de células ganglionares da retina e seus axônios definem o dano glaucomatoso.

A morte celular, conhecida como apoptose celular, é a habilidade da célula de iniciar seu processo de fim. Ou seja, quando ela não é mais necessária, se inicia um processo de autodestruição.

Com a morte das células ganglionares da retina, a comunicação entre olho e cérebro se torna deficiente. Isso porque as células ganglionares da retina formam o nervo óptico, responsável pela ligação do olho com o cérebro.

Essa perda será indicada no disco óptico, ou papila, por um aumento de um buraco chamado de escavação. Para perceber essa perda no campo visual é necessária a falência de 30 a 50% da camada de fibras nervosas (células ganglionares).

A visão é um processo complexo e maravilhoso. Logo, aspectos como a visão estereoscópica (profundidade), a visão de cores e a percepção de movimentos podem estar afetadas no paciente com glaucoma. Em um estágio inicial, é possível observar um distúrbio na visão de cores, sensibilidade ao contraste e adaptação ao escuro.

Os defeitos de campo visual são chamados de escotomas, podendo ser relativos e absolutos. Os escotomas são observados pelo paciente em uma fase tardia da doença e, por isso, é possível que um paciente com acuidade visual 20/20 (normal) tenha um campo bastante prejudicado.

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PIO, fatores de risco e hipertensão ocular

PIO (Pressão Intra-Ocular)

A pressão dentro do globo ocular é gerada pelo equilíbrio da produção contínua do líquido humor aquoso (fabricado no corpo ciliar) e sua drenagem através de “ralos” (malha trabecular).

É a PIO que mantém o formato do globo ocular e “empurra” o humor aquoso, contendo detritos, de volta para a circulação sanguínea. Vale frisar que o humor aquoso nutre a córnea e o cristalino.

Qual o valor normal da PIO?

É considerada normal para a maioria das pessoas PIO entre 9 a 21mmHg, com média de, aproximadamente, 15mmHg.

Mas existem pessoas sem glaucoma com 23mmHg e que são consideradas hipertensas oculares; e pessoas portadoras de glaucoma com 15mmHg, ou seja, pressão normal.

Fatores de risco para o glaucoma

Idade
Miopia
Origem africana
História familiar de glaucoma
Pressão arterial baixa
Desordens do fluxo sanguíneo

Hipertensão Ocular

Hipertensão ocular refere-se a pacientes com a PIO acima de 21mmHg, mas sem alteração de disco óptico.

Não existe um nível pressórico claro a partir do qual surgirá um dano glaucomatoso, já que isso pode ocorrer em qualquer nível de PIO. Então o tratamento é baseado no conjunto de dados colhidos, como história familiar e riscos adicionais, para determinar se há necessidade do uso de medicação ou se apenas a observação clínica é suficiente.

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Tipos de glaucoma

Glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)

É a forma mais comum de glaucoma. O aumento da PIO geralmente resulta de uma drenagem inadequada do humor aquoso. É denominado crônico, pois leva anos para se desenvolver. O ângulo formado entre a íris e a córnea está aberto, sem alteração que possa obstruí-lo. E é primário pois não resulta de outra alteração ocular.

O GPAA é dividido em:

Olhos com lesão glaucomatosa e PIO elevada – glaucoma de alta pressão
Olhos com lesão glaucomatosa e PIO dentro de valores normais – glaucoma de pressão normal

Quanto maior a pressão, maior o risco de dano glaucomatoso. Cada indivíduo tem o seu valor adequado de PIO. Mas qual seria esse valor? A PIO adequada seria aquela que não levasse dano ao nervo óptico e, consequentemente, não alteraria o campo visual. De modo geral, PIO menor que 15mmHg e próxima à 10mmHg é o esperado para o paciente com glaucoma.

GPAA – alta pressão

Geralmente, PIO entre 20 a 30mmHg – ocasionalmente, pode atingir valores entre 30 e 40mmHg. Mesmo com a PIO elevada, esse tipo de glaucoma não causa dor. Então não há alteração perceptível pelo paciente portador da doença. Por isso, o diagnóstico costuma ser feito durante a consulta de rotina.

Além do fato de que a PIO aumenta com a idade, até 10% da população idosa apresenta glaucoma crônico de ângulo aberto, sendo que essa porcentagem é ainda maior em indivíduos de origem africana.

Em contraste com o glaucoma normotensivo, em que as mulheres são mais afetadas, no GPAA - alta pressão homens e mulheres têm a mesma predisposição.

O aumento da PIO ocorre por alteração nos “ralos” (malha trabecular) de drenagem do humor aquoso.

Glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF)

Glaucoma relacionado ao aumento da PIO por alterações anatômicas do segmento anterior do olho.

Mecanismos que podem levar ao aumento da PIO

Mecanismo de bloqueio pupilar

Com o passar dos anos, o diâmetro ântero-posterior do cristalino aumenta, fazendo com que a íris seja empurrada para frente, estreitando o ângulo. Ocorre em pacientes com câmara rasa e hipermetropes.

É mais comum em mulheres, cuja câmara anterior é mais rasa do que a dos homens. Quando isso ocorre subitamente, a PIO se eleva rapidamente, situação conhecida como crise de glaucoma agudo. Esse tipo de glaucoma pode ser desencadeado por situações em que a musculatura da íris, responsável por contração e dilatação, é estimulada repentinamente , como em situações de susto ou estresse emocional.

Sinais e sintomas da crise: PIO elevadíssima, cefaléia intensa, dor ocular, náuseas, vômitos, olho vermelho, visão turva e halos coloridos.

Mecanismo da íris em platô

É uma condição pré-existente, em que a anatomia da íris anterior se comporta como uma superfície plana (platô). Com sua dilatação, toda a espessura da íris é transportada para sua periferia, o que ocasiona uma oclusão do ângulo e aumenta a PIO. Somente dilatações extremas causarão esse aumento.

Outros tipos de glaucoma

Congênito
Infantil
Juvenil
Bloqueio ciliar
Secundário (derivado de doenças oculares, traumas, pós-cirurgias oculares e medicamentos)

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Tratamento e exames

Após o diagnóstico do tipo de glaucoma, é possível tratar a doença com colírios, laser e cirurgia. Cada caso é único e deve ser avaliado pelo oftalmologista, que irá determinar a melhor forma de conduzir o tratamento.

Vale pontuar que muitas vezes algumas questões podem acarretar em visões conflitantes entre os médicos especialistas, mesmo quando pautadas em conhecimento científico.

EPNP

A EPNP (esclerectomia profunda não penetrante) é uma técnica cirúrgica indicada para glaucoma de ângulo aberto. É uma técnica menos agressiva do que a cirurgia convencional, a trabeculectomia.

Raramente apresenta complicações e é indicada, principalmente, para pacientes com glaucoma avançado, quando os colírios não reduzem a PIO de forma satisfatória e não se quer uma cirurgia agressiva.

A EPNP visa diminuir a PIO sem descomprimir o olho bruscamente.

Costumo exemplificar para meus pacientes da seguinte forma: assim como em um balde cheio que precisa ter seu volume de água reduzido, normalmente fazemos um furo para o escoamento da água (trabeculectomia); mas quando não queremos uma diminuição brusca, "lixamos”, afinamos, parte da parede do balde, deixando aquela parede tão fina a ponto da água drenar, ou seja, “suar”, pelo balde… uma saída lenta e discreta, sem um escoamento brusco (EPNP).

A cirurgia de glaucoma também é indicada para pacientes com alergia ocular aos colírios ou que não atingiram níveis adequados de PIO com as medicações.

Exames realizados em um paciente suspeito de glaucoma

Campimetria computadorizada (avaliação do campo de visão)
Gonioscopia (avaliação do ângulo)
HRT (topografia do disco óptico)
Retinografia de disco óptico e camada de fibras nervosas
Segmento anterior (alteração de íris e córnea)
Tonometria (pressão intra-ocular)
Tomografia de coerência óptica anterior e posterior (OCT)
UBM (biomicroscopia ultrassônica)

Alguns desses exames podem não ser necessários para todos os pacientes.

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Cuidados

O paciente suspeito de glaucoma, acima de 40 anos, deve fazer consultas regulares a cada seis meses ou a cada ano, dependendo do caso.

Já pacientes com glaucoma devem fazer consultas a cada três ou seis meses dependendo do estágio do glaucoma.

Vale ressaltar que cada especialista tem seu modo próprio de acompanhar seus pacientes e as recomendações acima são do dr. Decio Meneguin.

O tratamento de glaucoma exige que paciente e oftalmologista estejam no mesmo barco. Medicações prescritas devem ser seguidas, nunca pare de usar remédios ou troque as medicações sem antes consultar seu oftalmologista. Para bons resultados é necessário que o paciente também cumpra sua parte.

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